DECLARATION DE PERTE, VOL ou DETERIORATION DE PASSEPORT

DECLARATION DE PERTE, VOL ou DETERIORATION DE PASSEPORT
Je soussigné(e) Mme/Mlle/M. : ................................................................... Né(e) le…………………........... à................................................... Titulaire de la CNIE n° : …………...............................…………… délivrée le …………………………………..…….. à …………………..……..…………….………………… Passeport n° : …........………..…
délivré le ………………………..……………..…. à ……………..……….……….......……….………… …………………………………
Demeurant à : …………………….………………………………………………………………… Pays : …………………………..……….
Déclare sur l’honneur : Que le passeport numéro : ………………………………………………………………. Délivré le:.................. ........................................Autorité de délivrance :...................................………………… Au nom de (moi-même, mon fils, ma fille ) : ………………………………………………………………………………………..
détérioré/ volé / perdu / A été : Dans les circonstances suivantes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ma signature engage ma responsabilité et m’expose aux poursuites prévues par la loi en cas de fausses déclarations.
Fait à : ……………..…. Le : ………….….
Signature légalisée :